Chronic care model

มี 6 องค์ประกอบ คือ

1. การสนับสนุนการดูแลตนเอง (self-management support = self-management education )

   • คือ สร้างความตระหนัก และความสามารถในการดูแลรักษาตนเองของผู้ป่วย 

     • ผู้ป่วยเป็นผู้ตั้งเป้าหมายการรักษา, 

     • เข้าใจอุปสรรคและ ข้อจำกัดของตนเอง 

     • สามารถประเมินสภาวะสุขภาพของตนเองได้ว่า สามารถจัดการเองได้ หรือต้องไปพบแพทย์ (empower and prepare patients to manage their health care)

   • การที่ผู้ป่วยจะเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อรักษาสุขภาพตนเองได้นั้น ประกอบด้วยปัจจัยต่อไปนี้ คือ

     • มีแรงจูงใจที่จะดูแลตนเอง (motivation)

     • มีความรู้ความเข้าใจในโรคของตนเอง (knowledge)

     • มีทักษะในการดำเนินชีวิตอยู่กับโรคเรื้อรัง (problem solving skill)

     • มีความมั่นใจที่จะดูแลตนเอง (self efficacy)

     • ส่วนที่เป็นอุปสรรค หรือความขาดแคลนทรัพยากร ได้รับการช่วยเหลือสนับสนุน (identified barrier)

เครื่องมือที่ได้ผลดีในการทำ counselling intervention คือ การใช้ 5A ได้แก่ 

• การถามเพื่อประเมินปัจจัยดังกล่าว (ask/assess)

• การแนะนำ (advice)

• การให้ผู้ป่วยตั้งเป้าหมาย และมีส่วนร่วมเลือกวิธีปฏิบัติ (agree) 

• การช่วยเหลือ (assist)

• arrange follow up

  นอกจากนี้ การให้ผู้ป่วยเป็นผู้สอนผู้ป่วยด้วยกันเอง (laid leader) เป็นกลวิธีหนึ่งที่ช่วยสร้างความภูมิใจแก่ผู้ป่วยต้นแบบเอง และยังสร้างความเชื่อมั่นในการดูแลตนเองได้แก่ผู้ป่วยรายอื่น

2. การออกแบบระบบบริการ (delivery system design)

ประกอบด้วยหลักการ 3 ประการ คือ

1. Team based approach

2. Planned care visit

3. Case management

3. Decision support

4. Clinical information system

5. Community resource linkages

นั่นคือ การทำความตกลงให้มีการร่วมใช้ทรัพยากรขององค์กรต่างๆ ในชุมชนให้เกิดประโยชน์สูงสุด ทั้งระหว่างหน่วยบริการสุขภาพขนาดเล็ก ขนาดใหญ่ และระหว่างหน่วยบริการกับส่วนบริการอื่นๆ ในชุมชน.

6. Health Systems organization

จากภาพจะเห็นว่าเป็นส่วนหลังคาขององค์กร หมายถึง เป็นแนวทางที่ครอบคลุมและชี้นำการปฏิบัติงานภายในองค์กรโดยรวม. สิ่งสำคัญคือ ความยั่งยืนของแผนงานพัฒนา แม้ขาดหลักฐานทางงานวิจัยเชิงปริมาณ แต่จากการศึกษาแบบสังเกตการณ์ ในองค์กรที่ทดลองนำ chronic care model ไปปฏิบัติ พบว่า ในที่มีการเปลี่ยนผู้นำองค์กรบ่อยๆ จะประสบความสำเร็จน้อยกว่า. อย่างไรก็ตาม บางองค์กรจะมีผู้นำที่ไม่ได้แต่งตั้งเป็นทางการ แต่ได้รับความเชื่อถือ ที่เรียกว่า ผู้นำระดับสูง (senior leadership) ซึ่งสามารถเป็นแกนนำให้แผนการดำเนินต่อไปได้. หากองค์กรนั้นได้กำหนดการดูแลโรคเรื้อรัง อยู่ในวิสัยทัศน์ และพันธกิจขององค์กร หรือเป็นแผนระยะยาวไว้แล้ว.