1. ตกขาวปกติ (Physiologic vaginal  discharge)

2. ตกขาวผิดปกติ (Pathologic vaginal discharge) 

ถามประวัติ

1. • อายุ, อาชีพ, การศึกษา, สถานภาพสมรส, ฐานะความเป็นอยู่

   • ตกขาว : ปริมาณ , ลักษณะ , กลิ่น , สี , ความสัมพันธ์กับรอบประจำเดือน

   • อาการร่วม เช่น คัน, แสบร้อนปากช่องคลอด, ปัสสาวะขัด, dyspareunia

   • พฤติกรรมอื่น ๆ เช่น Toilet habit, การสวนล้างช่องคลอด, พฤติกรรมการร่วมเพศ ฯลฯ

Wet-mount preparation

• ผสมตกขาวในหลอดแก้วที่มี NSS 0.4 mL ส่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ทันที

• Vaginal secretion ปกติ 

  • จะมี superficial cell  จำนวนมาก เม็ดเลือดขาวน้อย (WBC : epithelial cell < 1:1) 

  • อาจมี clue cell บ้างแต่น้อยมาก

• ประโยชน์ของ wet smea

  • ตรวจหาเชื้อ trichomonas vaginalis, clue  cell, filamentous form ของเชื้อรา

  • ตรวจดูจำนวนเม็ดเลือดขาวเพื่อประกอบการวินิจฉัย

• Clue cell คือ superficial vaginal epithelial cell ที่มีแบคทีเรีย  (มักเป็นเชื้อ G.vaginalis)  มาเกาะยึดอยู่เต็มพื้นผิวด้านนอกและบดบังขอบเขตของเซลล์ ทำให้มองเห็นมีลักษณะ granular หรือ stippled appearance

Potassium hydroxide preparation (KOH smear)

• ใช้ 10% KOH หยดลงบน สไลด์ ที่มี secretion อยู่ 1-2 หยด ปิดด้วย cover slip 

• ด่างจะช่วยสลายเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวอย่างรวดเร็ว  

• อาจอุ่น สไลด์ ด้วยไฟจากตะเกียงจะช่วยให้ epithelial cell สลายมองเห็น hyphae และ pseudohyphae ของเชื้อราได้ดียิ่งขึ้น

Gram stain

• ไม่ค่อยมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัย vaginal discharge

• มักใช้ย้อม endocervical discharge เพื่อตรวจหา intracellular gram  negative  diplococci ซึ่งถือว่าเป็น presumptive diagnosis ของโรค gonococcal endocervicitis 

• ถ้าไม่พบ gonococci แต่มีจำนวน PMN เพิ่มขึ้น (> 30 ตัวต่อ HPF)  ถือว่าเป็น  presumptive diagnosis ของ chlamydial endocervicitis

Bacterial Vaginosis (BV)

• อาจเกี่ยวข้องกับการที่มี alkalinization ภายในช่องคลอดบ่อย ๆ จากการมีเพศสัมพันธ์ หรือสวนล้างช่องคลอด

• อาการที่พบบ่อยที่สุด  คือ 

  • ตกขาวมีกลิ่นอับ (musty) หรือคาวปลา (fishy)  
    มักมีกลิ่นรุนแรงภายหลังการร่วมเพศ  ซึ่งเกิดจากการทำปฏิกิริยากับ semen ซึ่งมีฤทธิ์เป็นด่าง แล้วปลดปล่อย aromatic amines ออกมา  

  • ตกขาวสีขาวเทาลักษณะเหลวเนื้อละเอียดคล้ายกาวแป้งมันติดอยู่กับผนังช่องคลอดไม่แน่น ตกขาวอาจมีลักษณะเป็นฟอง(frothy) พบได้ 10 %

  • คัน หรือ vulva irritation พบน้อย เมื่อตรวจทางช่องคลอด

การวินิจฉัย (Holmes and Eschenbach)

อาศัยเกณฑ์ 3 ใน 4 ข้อ ดังต่อไปนี้

1. ลักษณะตกขาวเป็น Thin, Homogenous discharge

2. pH ของตกขาว > 4.5 (มักอยู่ระหว่าง 4.7 - 5.7)

3. Whiff test POSITIVE : เมื่อผสมกับ KOH แล้วมีกลิ่น fishy, amine like odor (putrescine, cadaverine)

4. เมื่อตรวจ wet smear พบ clue cell >20% ของ epithelium ทั้งหมด

Treatment

• Metronidazole (400-500) 1x2 po pc x 7days  #14

• Metronidazole (500) 2gm po single dose

• Metronidazole 750 mg vaginal suppo x 7 days

• Clindamycin 300mg 1*2 x 7 days

• ไม่แนะนำให้รักษาคู่นอน

1. รักษาผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อทุกรายไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ (เพราะเมื่อติดตามในรายที่ไม่มีอาการไปพบว่า 1 ใน 3 คน จะปรากฎอาการภายใน 3 เดือน)

2. Metronidazole เป็น drug of choice ให้ได้ 2 แบบ ประสิทธิผลพอ ๆ กันประมาณ 95 %

   •  รับประทานครั้งเดียว 2 g หรือแบ่งให้ครั้งละ 1 g ในตอนเช้าและตอนเย็นเพื่อลดอาการคลื่นไส้ อาเจียนลง ประสิทธิภาพ 82-88 % (ถ้ารักษาทั้งฝ่ายหญิงและฝ่ายชายประสิทธิภาพ > 95 %)

   • รับประทาน 500 mg วันละ 2 ครั้ง (บางคนให้ 250 mg วันละ 3 ครั้ง) นาน 7 วัน

   • สำหรับ metronidazole gel ไม่ควรใช้รักษา trichomonas vaginitis เพราะได้ผลน้อยกว่าการให้รับประทาน

   • ในรายที่ดื้อยาเมื่อให้ทั้ง 2 วิธีข้างต้น อาจเพิ่มขนาดยาโดยให้รับประทาน 2 gm วันละครั้ง นาน 3-5 วัน หรือให้ topical therapy ร่วมด้วย หรือพิจารณาให้ intravenous metronidazole

   • ในรายที่แพ้ยา  metronidazole  อาจใช้ topical clotrimazole ซึ่งเป็น imidazole derivative แทนโดยสอดทางช่องคลอด 6 วัน ประสิทธิผล 48-66 %

1. ต้องรักษา sexual partner ด้วย เพราะถ้าไม่รักษาโอกาส re- infection

2. ควรตรวจหา STD ในผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Neisseria gonorrhoeae  และ chlamydia trachomatis, VDRL, Anti HIV

Vulvovaginal Candidiasis (VVC)

• เชื้อ candida มี 3 ชนิด คือ C.albicans ซึ่งเป็นต้นเหตุ 80-95 % 

• lactobacilli จะยับยั้งการเติบโตของเชื้อราในช่องคลอด ถ้ามีการลดลงของ lactobacilli เชื้อราจะมี overgrowth อย่างรวดเร็ว เช่น หลังได้รับประทาน broad spectum antibiotics ได้ 10-14  วัน พบว่า colonization ของเชื้อราในช่องคลอดเพิ่มขึ้น 3 เท่า

ประเภทของ VVC

1. ไม่ซับซ้อน (uncomplicated VVC) ได้แก่

• เป็นครั้งคราว (sporadic) ไม่บ่อย (infrequent) หรือ

• ความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง หรือ

• สาเหตุจากเชื้อ C. albicans หรือ

• ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันปกติ

2. ซับซ้อน (complicated VVC) พบได้ 10-20% ของผู้ป่วย

• เป็นซ้ำบ่อยๆ (recurrence) ตั้งแต่ 4 ครั้งขึ้นไปในรอบหนึ่งปี

• รุนแรงมาก ซึ่งมีลักษณะดังนี้ อวัยวะเพศส่วนนอกแดงเป็นบริเวณกว้าง บวม ถลอกและผิวหนังแตกเป็นรอยแยก

• สาเหตุจากเชื้อ non-albicans

• ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่ได้ควบคุม สุขภาพอ่อนแอ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือตั้งครรภ์

อาการและอาการแสดง

• อาการที่เด่นชัดของ VVC คือ pruritus อาจพบร่วมกับ vulvar burning, external dysuria, dyspareunia
  
  

การวินิจฉัย

1. อาการและอาการแสดงดังกล่าวมาแล้ว

2. pH ของช่องคลอดมักปกติ (< 4.5)

3. ตรวจพบ furgal element เช่น budding yeast หรือ filamentous form (แสดงถึง active disease) จาก wet smear หรือ 10 % KOH preparation  (ยกเว้น  C. grabata ที่ไม่สร้าง filamentoes form) การตรวจนี้มีความไว 65-80 %

4. Whiff test ให้ผลลบ

5. Culture ใช้ Nickerson หรือ Sabouraud medium ช่วยในการยืนยัน  ในกรณีที่เป็น presumptive diagnosis (ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดง  แต่ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เป็นปกติ และ pH ของ secretion จากช่องคลอดปกติ) และในกรณี recurrent

6. Pap smear เชื่อถือไม่ได้ ความไว 25 % ส่วนใหญ่วินิจฉัยโดยบังเอิญ

การรักษา 

(แนะนำเฉพาะยาที่มีใช้ในประเทศไทย)

ยาสอด : นิยมใช้ยากลุ่ม azole ซึ่งได้ผลดีกว่า nystatin โดยทั่วไปหลังสอดยา 2-3 วัน อาการจะดีขึ้น

Clotrimazole

• 100 mg vaginal suppo OD x 7 days 

• 200 mg vaginal suppo OD x 3 days 

• 500 mg vaginal suppo OD x 1 days
  
  

Nystatin 

- 100,000 U สอดทางช่องคลอดวันละครั้ง นาน 14 วัน ประสิทธิภาพ  75-80 %

ยารับประทาน

1. Ketoconazole (200) 1*2 x 5 days

2. Itraconazole(200) 1*1 x 3 days  ,  400 mg  x 1 day

3. Fluconazole(150) single dose

3. ยาทา : อาจใช้ทางช่องคลอดหรือใช้ทาภายนอกร่วมกับยาสอดในรายที่มีการอักเสบของปากช่องคลอดร่วมด้วย

• Clotrimazole 1 % cream ใช้ทางช่องคลอด 5 gm นาน 7-14 วัน

• Miconazole 2 % cream ใช้ทางช่องคลอด 5 gm นาน 7 วัน

5. เป็นซ้ำบ่อยๆ ควรหาสาเหตุของการเป็นซ้ำบ่อย ๆ เช่น 

• ค้นหาโรคเบาหวาน การใช้ยาปฏิชีวนะนาน ๆ, immunocompromised 

• แนะนำให้ยืดระยะเวลาในการรักษาครั้งแรกให้นานขึ้น เช่น ใช้ยาสอดนาน 7-14 วัน หรือให้รับประทานยา Fluconazole 150 mg ซ้ำอีกครั้ง 72 ชั่วโมงหลังจากให้ครั้งแรก เพื่อให้หายก่อนที่จะให้ยาต่อเนื่อง (maintenance) โดยให้ยาตัวหนึ่งตัวใดต่อไปนี้นาน 6 เดือน

• Clotrimazole 500 mg สอดทางช่องคลอดทุกสัปดาห์

• Ketoconazole 100 mg รับประทานวันละครั้งทุกวัน

• Fluconazole 100-150 mg รับประทานสัปดาห์ละครั้ง

• Itraconazole 400 mg รับประทานเดือนละครั้ง หรือ 100 mg รับประทานวันละครั้ง

ผู้ป่วยที่ได้ยา ketoconazole ต้องระวังยาเป็นพิษต่อตับ ซึ่งจากการประมาณมีโอกาสเกิด 1 ใน 10,000-15,000 คน พบว่าการให้ยาต่อเนื่องนี้สามารถลดการเป็นซ้ำได้ อย่างไรก็ตามหลังหยุดยา มีผู้ป่วย 30-40% กลับมาเป็นซ้ำอีก

6. ในกรณีที่โรคเป็นแบบรุนแรงแนะนำ และผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง แนะนำให้ยืดระยะเวลาในการรักษาครั้งแรกให้นานขึ้นเช่นเดียวกับในกรณีที่เป็นซ้ำบ่อยๆ

7. ในกรณีที่ VCC เป็นชนิด non-albicans การรักษาที่เหมาะสมยังไม่ทราบ แนะนำให้ยาที่ไม่ใช่ fluconazole azole และยืดระยะเวลาในการรักษาให้นาน 7-14 วัน ถ้ายังเป็นซ้ำให้สอดยา boric acid 600 mg in gelatin capsule ทุกวันนาน 2 สัปดาห์ สามารถให้ผลหายประมาณ 70% ถ้ายังคงเป็นซ้ำอีกให้ยาต่อเนื่องโดยสอด nystatin 100,000 ยูนิต ทางช่องคลอดทุกวัน

8. ในสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้ใช้ยาสอดกลุ่ม azole ทุกวันนาน 7 วัน

6. ในคู่นอนไม่จำเป็นต้องรักษาเพราะไม่ป้องกันการเกิดซ้ำ