แนวทางเวชปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการดูแลคนไข้เอชไอวี 2564-2565
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022
กระบวนการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีต้องปฎิบัติตามแนวทาง 5C ขององค์การอนามัยโลก คือ
ต้องได้รับความยินยอมจากผู้รับบริการตรวจ (Consent)
ต้องให้คำปรึกษาแก่ผู้รับบริการตรวจทั้งก่อนและหลังการตรวจ (Counseling)
ต้องเก็บรักษาความลับของผู้รับบริการตรวจอย่างเคร่งครัด (Confidential)
ผลการตรวจมีความถูกต้องและชัดเจน (Correct Test Result)
ส่งต่อผู้รับบริการที่ผลเป็นบวก ให้เข้าระบบการดูแลรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีต่อไปโดยเร็ว (Connection to care)
อายุ 24 เดือนขึ้นไป
ใช้แนวทางการตรวจด้วยชุดตรวจกรอง 3 ชุดตรวจ โดย
ชุดตรวจกรองที่ 1 มีความไวสูงสุด
ชุดตรวจกรองที่ 2 มีความจำเพาะสูงกว่า ชุดตรวจกรองที่ 1
ชุดตรวจกรองที่ 3 มีความจำเพาะสูงกว่า ชุดตรวจกรองที่ 2
หาก ตรวจด้วยวิธี 3 ชุดตรวจ ครั้งแรก แล้ว ผลเป็น สรุปผลไม่ได้(Inconclusive)
หากประเมินว่า "อาจติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน" > ส่งตรวจเพิ่มด้วยวิธี HIV qualitative NAT หรือ HIV VL เพื่อประกอบการตัดสินใจในการให้ยา
หรือ ให้ตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีซ้ำในอีก 2 สัปดาห์
แจ้งผลเฉพาะผู้รับบริการเท่านั้น
ไม่ควรแจ้งผลตรวจเลือดทางโทรศัพท์ หรือทางสื่ออื่นๆ ที่ไม่เห็นหน้าผู้รับบริการ
ไม่ควรแจ้งผ่านผู้อื่น
อาการ หรืออาการแสดง เข้าได้กับการติดเชื้อเอชไอวีหรือเอดส์
เพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน + ที่ป้องกัน
วัณโรค
ติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ใช้ยาเสพติดด้วยวิธีฉีดและใช้เข็มร่วมกัน
ตั้งครรภ์และสามี
ทารกที่เกิดจากมารดาติดเชื้อเอชไอวี
บุคลากรทางการแพทย์ที่เกิดอุบัติเหตุที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
ถูกกล่าวหาและผู้ถูกละเมิดทางเพศ
ตรวจเลือดก่อนแต่งงานหรือผู้ที่วางแผนมีบุตร
อยู่ระหว่างการรับยาป้องกันก่อน และ หลังการสัมผัสเชื้อเอชไอวี (PrEP หรือ PEP)
ถ้า A1 negative = True Negative
ถ้า A1 Positive >> ตรวจ A2 ต่อ
ถ้า A2 Positive ให้ตรวจด้วย A3 ต่อ
ถ้า A2 Negative >> ตรวจ A1+A2 อีกรอบ
(ใน lab ที่เดียวกัน)
A1- A2- = True Negative
A1+ A2- = Inconclusive
ถ้า A3+ = True Positive
ควรแนะนำให้ส่งตัวอย่างที่ 2 เพื่อป้องกันการสลับคนหรือสลับตัวอย่างหรือ สลับผลการตรวจ
ถ้า A3- = Inconclusive
หมายเหตุ
Inconclusive ;
F/U 2 wk ตรวจ Anti-HIV ใหม่อีกที
หรือ ถ้าคิดว่าเสี่ยงมาก หรือ เป็น Window peroid ให้ส่ง HIV Viral load เลย
ถ้ายังเป็น Inconclusive รอบ 2 ถือว่า Negative
ไม่จำเป็นต้องมีการตรวจซ้ำ ถ้าสามารถ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่ให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
กลุ่มที่ยังคงมีพฤติกรรมเสี่ยงอยู่ ได้แก่
ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย
ผู้ใช้ยาเสพติดด้วยวิธีฉีด
หญิง/ ชายบริการทางเพศ
คู่ที่มีผลเลือดต่าง (discordant couple)
บุคคลที่มีพฤติกรรมเสี่ยงและ อาจอยู่ในระยะ window period
หญิงที่ให้นมบุตร และมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังคลอด เช่น มีเพศสัมพันธ์กับสามี
ติดเชื้อก่อนคลอดไม่เกิน 1เดือน
มีเพศสัมพันธ์กับสามี ที่มีประวัติเสี่ยงต่อการติดเชื้อ แต่ไม่มีผลการตรวจของสามี
ผู้ที่เข้ารับการรักษาซ้ำเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ผู้ติดเชื้อวัณโรคที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
ผู้ป่วยที่มีอาการบ่งชี้ถึงการติดเชื้อเอชไอวี
บุคคลที่ได้รับยาป้องกันการติดเชื้อหลังการสัมผัส (PEP) หรือบุคคลที่ได้รับยาป้องกันการติดเชื้อ ก่อนการสัมผัส (PrEP) ควรตรวจอย่างน้อยทุก 3 เดือนตลอดระยะเวลาที่รับยาป้องกันการติดเชื้อ
บุคคลที่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอย่างต่อเนื่อง ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยอย่าง น้อยปีละ 1 ครั้ง
ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ เพื่อ จะได้บอกคนไข้ว่า
การเกิดผลบวกปลอม (false positive) อธิบายว่า มีสารบางอย่างในร่างกายผู้รับ บริการที่มีปฏิกิริยาข้ามกลุ่มกับ ชุดตรวจ (cross Reactivity) ทำให้เกิดผลบวกปลอม (false positive)
ผลตรวจซ้ำจะเปลี่ยนจาก “สรุุปผลไม่ได้” เป็น “ผลลบ"
พิจารณาตรวจเลือดซ้ำอีกครั้ง ในกรณีต่อไปนี้
ผู้ที่ติดเชื้อรายใหม่ แต่ไม่พบหลักฐาน แสดงผลตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีจากห้องปฏิบัติการ ที่ได้มาตรฐานเป็นลายลักษณ์อักษรแสดงอยู่ใน OPD card ของผู้รับบริการในสถานพยาบาลนั้น ๆ
ผู้รับบริการที่ส่งต่อจากสถานบริการแห่งอื่น และต้องการมาเริ่มการรักษาใหม่
ไม่แนะนำให้ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ที่รับยาต้านเอชไอวีอยู่
หากจำเป็นต้องตรวจ ให้ระมัดระวังในการแปลผล หากผลการตรวจไม่สอดคล้องกับการตรวจครั้งก่อน ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนการแปลผล
ไม่แนะนำ ให้ Dx จาก Anti-HIV เพราะอาจเป็น Anti-body ของแม่ ที่ผ่านมาทางสายรกและคงอยู่ในร่างกายของเด็กได้นานถึงอายุ12-24 เดือน
แนะนำ ให้ใช้การตรวจหาเชื้อไวรัส
การพยากรณ์โรค
การตัดสินใจ ในการให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสต่างๆ
การติดตามการดูแลและประเมินผลการรักษาด้วยยา
การผ่าตัดใหญ่
การได้รับวัคซีน
การติดเชื้อไวรัส
ได้รับยาในกลุ่มที่มี steroid
ตรวจปริมาณสารพันธุกรรมชนิด RNA
ส่งตรวจ VL ในเดือนที่ 3 - 6 และ 12 หลังเริ่มยาต้านเอชไอวีในปีแรก
ส่งตรวจ VL ในเดือนที่ 3 หลังปรับเปลี่ยนยาต้านเอชไอวีจากสูตรที่ดื้อยา
ส่งตรวจ VL อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เพื่อติดตามการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี
ไข้ มีการติดเชื้อต่างๆ
ได้รับวัคซีน จะทำให้ระบบภูมิต้านทานของร่างกายถูกกระตุ้นและ มีผลในการเพิ่มปริมาณของเชื้อไวรัสได้มากกว่า 10 เท่า
ตรวจจีโนไทป์ (genotype)
วัตถุประสงค์เพื่อ
ประกอบการตัดสินใจ วินิจฉัย "การรักษาล้มเหลว"
ติดตามการระบาดของเชื้อเอชไอวีดื้อยา
การเลือกใช้และปรับเปลี่ยนสูตรยา
เมื่อแพทย์ สงสัยว่าจะเกิดเชื้อดื้อต่อยา
ควรเจาะเลือดขณะที่ผู้ติดเชื้อเอชไอวียังรับประทานยาสูตรนั้นอยู่อย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ หรือ ส่งตรวจทันที หลังจากผู้ติดเชื้อเอชไอวีหยุดยาสูตรนั้น หรือหยุดยาไม่เกิน 4 สัปดาห์
ถ้าผู้ติดเชื้อหยุดยาเกิน 4 สัปดาห์ไม่ควรส่งตรวจ เนื่องจากมีแนวโน้มที่จะไม่พบเชื้อดื้อยา
เริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ทุกราย ทั้งที่มี CD4 สููง มีประโยชน์ในการลดโรคที่เป็น serious AIDS-related และ serious non-AIDS related และช่วยป้องกัน การแพร่กระจายเชื้อทางเพศสัมพันธ์์
ควรเริ่มยาต้านเอชไอวีภายในวันเดียวกันกับวันที่วินิจฉัย (same day ART) หรือ ภายในเวลา 7 วัน (rapid ART) โดยตรวจคัดกรองเบื้องต้นไม่พบว่ามีหลักฐานของ โรคติดเชื้อฉวยโอกาส
สูตรยา สูตรแรก ได้แก่ (TAF หรือTDF) + (3TC หรือFTC) + DTG
ข้อดี : ควบคุุมไวรัสได้ดี มีผลข้างเคียงน้อย และใช้วันละครั้ง
แนะนำเป็น fixed dose combination ที่เรียกว่า TLD คือ tenofovir/lamivudine/dolutegravir (300/300/50) 1 tab
กรณีที่ยังไม่มียา DTG ใน รพ. หรือ ผู้ติดเชื้อไม่สามารถกินยา DTG ได้พิจารณาเลือก EFV หรือ RPV แทน
สูตรทางเลือก ได้แก่ ABC + 3TC หรือ AZT + 3TC ร่วมกับ DTG หรือ EFV หรือ RPV
กรณีปริมาณ HIV Viral load วัดไม่ได้ (undetectable) ติดต่อกันอย่างน้อย 2 ปี และ CD4 > 350 cells/mm3 ไม่จำเป็นต้องตรวจ CD4
กรณีมีปัญหาผลข้างเคียงทางระบบประสาทจาก EFV ให้พิจารณาลดขนาดยา EFV จาก 600 มก./วัน เป็น 400 มก./วัน หรือเปลี่ยนเป็น NNRTIs อื่นได้แก่ RPV
กรณีใช้ RPV ก่อนเริ่มยา ควรตรวจปริมาณ HIV VL ถ้า VL > 500,000 copies/mL ไม่ควรใช้เนื่องจากจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดการรักษาล้มเหลว
กรณีที่ไม่สามารถตรวจ HIV VL ก่อนเริ่ม RPV อาจพิจารณาใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่ CD4 > 350 cells/mm3
ผู้ที่กำลังได้รับ TDF ควรตรวจติดตามการทำงานของไต โดยติดตาม eGFR ทุก 6 เดือน และ UA ปีละ 1 ครั้ง
กรณีที่มี CrCl < 50 มล./นาที พิจารณาปรับเป็น TAF หรือ ปรับลดขนาดยา TDF
ในผู้ที่รับยาต้านเอชไอวีและกินยาสม่ำเสมอ ไม่จำเป็นต้องนัดบ่อยครั้ง แนะนำให้นัดติดตาม ทุก 3-6 เดือน
1st : TAF หรือ TDF + 3TC หรือ FTC + DTG หรือ EFV หรือ RPV )
TDF : eGFR ทุก 6 month , UA q 12 month
CrCl < 50 มล./นาที -> ใช้ TAF แทน หรือ ลดขนาดยา TDF
2nd : ABC หรือ AZT + 3TC + DTG หรือ EFV หรือ RPV )
กิน 1 tab q 24 hr
ประกอบด้วย
Tenofovir (TDF) 300 mg q 24 hr
Lamivudine (3TC) 300 mg q 24 hr
Dolutegravir (DTG) 50 mg q 24 hr
TLD ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มี CrCL >= 50 mL/min
หาก CrCL 30 - 40
Tenofovir (TDF) 300 mg q 48 hr
Lamivudine (3TC) 150 mg q 24 hr
Dolutegravir (DTG) 50 mg q 24 hr
หาก CrCL < 30 เปลี่ยนสูตรเถอะ เพราะ TDF ใช้ไม่ได้แล้ว
หยุดตรวจ CD4 หาก > 350 cells/mm3 ติดต่อกัน 2 ปี
ภาวะที่มีอาการทรุดลงของวัณโรคหลังเริ่มยาต้านเอชไอวีเรียกว่า TB paradoxical IRIS หรือ
ภาวะที่เกิดจากเชื้อวัณโรคที่ซ่อนอยู่แสดงอาการหลังเริ่มยาต้าน HIV ไม่นาน เรียกว่า unmasking TB IRIS
เชื่อว่าเกิดจากการฟื้นตัวอย่างรวดเร็วของ immune ต่อ TB ส่งผลให้เกิดการตอบสนอง ของการอักเสบที่รุนแรงต่อเชื้อก่อโรคหรือแอนติเจนที่ยังหลงเหลืออยู่ทั้งที่ยังมีชีวิตและเป็นซากที่ตายแล้ว
โดยทั่วไปแล้วกลุ่มอาการการอักเสบจากการฟื้นตัวของระบบภูมิคุ้มกันไม่ส่งผลอันตรายร้ายแรงยกเว้น ในระบบประสาทส่วนกลางนั้นก่อให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้จากภาวะความดันในสมองที่สูงขึ้น
เกิดภายใน 3 เดือนแรกของการรักษา ดีขึ้นได้เองภายในประมาณ 2-4 สัปดาห์
รักษา
รักษาวัณโรค และยาต้านเอชไอวีต่อเนื่อง โดยไม่ต้องมีการปรับชนิดและขนาดของยา
การรัักษา TB paradoxical IRIS ให้ prednisolone 1 มก./กก./วััน และค่อยลดขนาดยาทุก 2 wk จนหยุุดยาได้ ภายในระยะ เวลา 4-8 สัปดาห์