Psoriasis (สะเก็ดเงิน)
โรคสะเก็ดเงิน = อักเสบเรื้อรัง ของผิวหนัง เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน ร่วมกับ การแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนังมากผิดปกติ
ไม่ทราบสาเหตุ
ความชุก 1-2 % ของประชากร
ประเภท
Plaque psoriasis (psoriasis vulgaris)
Most common type 80-90% ,
ผื่นแดง หนา ขอบเขตชัด สะเก็ดหนา
มีขุย > 1 cm.
พบมากบริเวณ extensor เช่นข้อศอก เข่า
Guttate psoriasis (ผื่นรูปหยดน้ำ)
เป็นตุ่มแดง มีขุย (fine scale)
มักไม่เกิน 1 cm
ทั่วๆ ลำตัว ต้นแขน ต้นขา
มักมีอายุน้อยกว่า 30 ปี
มักมีประวัติ URI symptom มาก่อน
Pustular psoriasis
เป็นตุ่มหนอง แบ่งเป็น Generalized pustular (acute generalized variant (von Zumbusch variant)
localized pustular variant มักพบ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า อาจมี plaque psoriasis ร่วมด้วยได้
Erythrodermic psoriasis
เป็นผื่นราบแดงเกือบทั่วทั้งตัว อาจพบมีไข้ อ่อนเพลีย หนาวสั่น เสียน้ำ hypoalbuminemia ร่วมได้
Inverse psoriasis (Flexural psoriasis)
ผื่นแดงราบ มี / ไม่มีขุยก็ได้
lesion จะอยู่ที่ซอกพับ เช่น รักแร้ อวัยวะเพศ ขาหนีบ ใต้ราวนม
บริเวณพวกนี้มีความชื้นมาก จึงไม่ค่อยพบเป็นขุยหรือสะเก็ด
Scalp psoriasis
ผื่นแดงนูน ขอบเขตชัดเจน มีขุย
นอก hair line ใบหน้า หลังหู และคอส่วนบนร่วมด้วย
บางครั้ง แยกจาก seborrheic dermatitis ได้ยาก
ผื่นของ seborrheic dermatitis ขอบเขตจะไม่ชัดเจน
แต่บางครั้งอาจพบทั้ง สองภาวะร่วมกันได้
ผู้ป่วยมักมี ประวัติครอบครัวเป็นโรคสะเก็ดเงิน
Psoriatic nails
มักเจอคู่กับ Psoriatic arthritis 90% !
ลักษณะที่พบ :
เล็บเป็นหลุม (pitting),
ปลายเล็บร่อน (onycholysis),
ปลายเล็บหนามีขยุใต้เล็บ (subungual hyperkeratosis)
จุดสีน้ำตาลใต้เล็บ (oil spot)
oil-drop sign
Psoriatic arthritis
เป็นข้ออักเสบ จาก Psoriasis ทำให้เกิดข้อผิดรูปได้ ต้องรีบรักษา
มัดเป็นที่ DIP joint
Consult Rheumato ด้วย
ผื่นจะกำเริบได้ ภายหลังการติดเชื้อ ความเครียด หรือ ได้รับยาบางชนิด เช่น Beta-block NSAIDs alcohol antimalaria, lithium
Treatment
การประเมินความรุนแรงของโรค
- PASI score (The Psoriasis area and severity index)
ประเมินจาก ความแดง (erythema) , ความนูน (induration) , ขุย (scale)
มีค่าตั้งแต่ 0 - 72
- BSA
1 ฝ่ามือ ถึง proximal interpharyngeal joint ช = 1%
- Arthritis มี หรือ ไม่
ถ้ามี > Mod to severe
----------------------------------------------------
Mild
PASI <= 10 or BSA <= 10%
- Treatment
Topical Steroid
Targeted phototherapy
Mod to severe
PASI > 10 or BSA > 10%
ไม่ตอบสนองต่อ topical treatment
หากเป็นที่ใบหน้า มือ เท้า หากรบกวนชีวิตประจำวัน ถือเป็น moderate to severe psoriasis
- Treatment
Systemic tx
Phototherapy
PASI Calculator
https://dermnetnz.org/topics/pasi-score
ยาทาภายนอก
corticosteroids
tar
Anthralin (Dithranol) ไม่นิยม เพราะ เลอะเสื้อผ้า ทำให้ผิวหนังมีสีเข้มขึ้น
calcipotriol
salicylic acid
ยาทากลุ่ม Topical steroids
ลดการอักเสบ ลดการแบ่งตัวที่เซลล์ผิวหนัง จับกับ Glucocorticiod receptor
หลักการ
low potent จะมี ฤทธิ์อ่อนกว่า
High potent จะฤทธิ์แรงกว่า ใช้ได้บางที่ ควรใช้ช่วงไม่เกิน 2 wk
Low potent ทาได้ทุกวัน 1-2 ครั้ง
High potent ทาได้วันละ 1-2 ครั้ง นาน 2 wk (MAX 50 mg/wk)
หลังจากนั้นลด เป็น วันเว้นวัน 1-2 wk > สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง หรือ หยุดยา เสาร์ - อาทิตย์ หรือ ทาเว้นอาทิตย์
ควรทาคู่กับ emollient (ครีมเพิ่มความชุ่มชื่น)
ยาทาที่หนังศีรษะ
TA lotion
ผลข้างเคียง
ผิวบาง
มี Striae โดยเฉพาะบริเวณ รักแร้ ขาหนีบ ซอกเร้น
หากใช้นานกว่า 2 Wk ระวัง Cushing , Adrenal insufficiency
Vitamin D analogues (calcipotriol, calcipotriene)
จับกับ vitamin D receptors ยับยั้ง keratinocyte proliferation
ทำให้ differentiation ของ keratinocyte กลับสู่ภาวะปกติ
ได้แก่
daivonex ointment (calcipotriol 50 microgram/ gm, 30 gm/ tube)
daivobet ointment (calcipotriol 50 microgram/gm)
betamethasone diproprionate (0.5 mg/gm,15 gm/tube)
xamiol gel (calcipotriol 50 microgram/gm)
betamethasone diproprionate (0.5 mg/gm,15 gm/ bottle)
ยากลุ่มนี้มีราคาแพง ไม่เหมาะที่จะทาทั่วร่างกาย
วิธีใชั
ทาผื่น วันละ 2 ครั้ง หลีก ทาบริเวณใบหน้าและบริเวณข้อพับ
ถ้ายาผสมระหว่าง calcipotriol และ steroid ทาผื่นวันละครั้ง
- อาการระคายเคืองทีผ่วิหนัง
ข้อควรระวัง
Hypercalcemia และ parathyroid hormone suppression
ในผู้ใหญ่ไม่ควรใช้เกิน 100 กรัม/ สัปดาห์ ในเด็กไม่ควรใช้เกิน 50 กรัม/สัปดาห์
ไม่ควรใช้ ในโรคไต หรือ ผู้ป่วยที่มี calcium metabolism ผิดปกติ เช่น มะเร็งแพร่กระจาย ไปที่กระดูก
น้ำมันดิน (Tars)
กดการสร้าง DNA ในชั้น Epidermis (หนังกำพร้า)
ลดการอักเสบ
ปัจจุบันใช้น้อย เพราะ กลิ่นเหม็น และเลอะเสื้อผ้าเวลาทายา
ไม่ควรทายาแล้ว ไปตากแดด เพราะอาจเกิด phototoxic ได้
ผลิตภัณฑ์ เช่น
crude coal tar
coal tar
liquor carbonis detergens (LCD)
Coal Tar solution ผสมน้ำ แช่นาน 10 นาที
Tar cream/ointment ทาบนผื่น ต้องระวังระคายเคือง บริเวณข้อพับ
Tar shampoo สระหนังศีรษะ
ผลข้างเคียง : Folliculitis , irritant contact dermatitis , allergic contact dermatitis , กลิ่นเหม็น เปื้อนเสื้อผ้า
Systemic therapy
1. Methotrexate ;
ยับยั้ง Enzyme dihydrofolate reductase ยับยั้งการสร้าง DNA ของเซลล์ผิวหนัง
Indication
Psoriatic erythroderma
Pustular psoriasis
Guttate psoriasis
Severe palmoplantar psoriasis ที่ไม่ตอบสนองต่อยา
Severe plaque type psoriasis >10% BSA
Psoriatic arthritis
ข้อห้าม
Pregnancy , Lactation
ห้ามใน Cirrhosis , HIV , CKD ,DM TB , Alcohol use
การเริ่มยา
start 2.5-5 mg/wk แบ่งให้ครั้งเดียว
MTX (2.5) 1-2 tab/wk
then F/U 1-2 wk + LFT, CBC, BUN, Cr
then titrate 2.5-5 mg/wk to MAX 15-25 mg/wk
แบ่งให้ 1 - 2 วัน / สัปดาห์ หรือ ให้ 3 ครั้ง ห่างกัน 12 hr
ไม่ควร กินทุกวัน เพราะอาจเกิด methotrexate toxicity ได้
ให้ folic 1-5 mg/day เพื่อลดผลข้างเคียง เรื่อง N/V แผลในปาก ลดอันตรายต่อตับ
ต้องคุมกำเนิดอย่างน้อย 3 เดือน ทั้ง ชาย และ หญิง ทั้ง ระหว่างรักษา และ หลังหยุดยา 3 เดือน
