ซีฟิลิส (Syphilis) ICD-10 : A53. 9

เชื้อ : Treponema pallidum (Bacteria)

1. Early syphilis

1.1 Primary syphilis ( ระยะแรก ; 3-4 wk หลังมี SI ) 

1. • จะพบ Chancre /แชง-เค้อ/ (แผลริมแข็ง) , บางคนมีไข้

   • เจาะ RPR/TPHA อาจจะไม่พบ เพราะบางทีเชื่อยัง local อยู่ที่แผล , Definite Dx ที่ดีกว่านั้น ได้จากการ scrape lesion มาย้อม dark-field microscope

     • หากผล Negative F/U lab at 1 wk , 2 wk , 6 Wk (Ref. Sanfort)  ; แม้ว่าผลจะ Neg ถ้าสงสัยมากก็ Treat เลย

   • PE : a painless, clean-based, indurated ( thickening and hardening of soft tissues ) ulcer

   • Tx : Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM x 1 dose
     
     

1.2 Secondary syphilis (bacteremia)

1. • ระยะออกดอก , ผื่นแดง , ผมร่วง (Telogen effluvium)

   • PE : symmetrical generalized MP rash or reddish brown spots involve palms and soles !! , face

   • Tx : Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM  x 1 dose
     
     

1.3 Early latent stage ( สัมผัสเชื้อ < 1 ปี )

1. • ไม่มีอาการ จะรู้ได้ต้อง ตรวจเลือด RPR / TPHA

   • Tx : Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM  x 1 dose

2. Late syphilis

2.1 Late latent stage  ( สัมผัสเชื้อ ≥ 1 ปี )

1. • Tx : Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM q 1 wk (Total 3 wks)

2.2 Tertiary

1. • อาการมีมากมาย ไม่ specific  ( มักจะต้องสัมผัสเชื้อ < 1 ปี ) จะรู้ได้ต้อง ตรวจเลือด RPR / TPHA

Non-treponemal test (NTT) 

• ตรวจหา antibody ต่อ cardiolipin-lecithin-cholesterol antigen เช่น VDRL, RPR, TRUST 

• NTT ที่ titer แปรผันตามความ active ของเชื้อ จึงใช้ในการ F/U การรักษาได้ ว่าดีขึ้นรึเปล่า

• เมื่อใช้ test ใดของ NTT แล้วก็ให้ใช้ test แบบเดียวกันในการ F/U เพราะ titer ของ VDRL หรือ RPR มันเทียบกันไม่ได้
  
  

Treponemal test (TT)

• ตรวจหา antibody ต่อ whole organisms เช่น FTA-ABS, 

• ตรวจหา antibody ต่อ crude extract เช่น TPHA/TPPA, 

• ตรวจหา antibody ต่อ recombinant T. pallidum proteins เช่น EIA, CMIA, 

• TT เมื่อมีการติดเชื้อแล้ว มันก็ positive lifelong 

• ถ้าเห็น Lesion : ส่งตรวจ VDRL หรือ RPR เพื่อ confirm 

• ถ้า lesion เล็ก ผลอาจจะ neg ได้ สามารถ F/U 1 - 2 - 6 Wk (Ref. Sanfort)  ; แม้ว่าผลจะ Neg ถ้าสงสัยมากก็ Treat เลย

Treatment

• • Positive ( 1: ... )  รักษาแบบ Primary

    • Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM SINGLE DOSE (แบ่งให้ข้างล่ะ 1.2 million unit)

    • หรือ Procaine penicillin 600,000 U IM OD x 10-14 days

    • กรณีผู้ป่วยแพ้ penicilin พิจารณาให้

      • Doxycycline (100 mg) 1*2 po pc x 14 วัน  #28

      • หรือ Tetracycline (500 mg) 1* 4 po pc x 14 วัน  #56

      • หรือ Ceftriaxone 1 gm IM/IV q 24 hr x 10 - 14 days 

      • หรือ Azithromycin 2 gm po x 1 dose

    • งดการมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 1 สัปดาห์ ภายหลังการรักษาครบ

Follow up

• F/U 1st month ติดตามอาการ แผลริมแข็ง ไม่เจาะเลือด

• F/U 3th months + VDRL titer + อาการ 

  • เป้าหมาย VDRL titer ควรลดลง 4 เท่า ใน ช่วง 6 เดือน เช่น เริ่มต้น 1:512

    • • 256 (ลดลง 2 เท่า)  > F/U 3 month + VDRL titer

      • 128 (ลดลง 4 เท่า จาก 512) > F/U 3 month + VDRL titer

      • 64 (ลดลง 8 เท่า จาก 512) > F/U 3 month + VDRL titer

      • 32 (ลดลง 5 เท่า) การรักษาตอบสนองดีมาก !!!  ✅ > F/U next 3 month + VDRL titer
        
        

  • ถ้า VDRL titer เพิ่มขึ้น 4 เท่า หรือมากกว่า , หรือยังมากกว่า 1:32 อาจพิจารณา "รักษาซ้ำแบบ late latent"

    • Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM x 3 wk
      
      

• F/U 6th month + VDRL titer + อาการ (  titer ควรลดลง 4 เท่าหรือมากกว่า )
  
  

• F/U 12th month + VDRL titer + อาการ ( titer ควรลดลง 4 เท่าหรือมากกว่า )

  • เป้าหมาย < 1:8 หรือ negative
    
    

  • 50% PRP seronegative ใน 12 month

  • 24% seronegative ใน 2-3 yr

  • 1 ปี ควรลดลง 4 เท่า , 2 ปี ควร non-reactive

  • บางรายไม่เป็น non-reactive ซักที แต่ titer ไม่ควรเกิน 1:8

  • หาก 1:16 หลังการรักษา 2 ปี ควรเจาะหลัง (LP) ตรวจ หา VDRL titer เพื่อยืนยัน Neurosyphilis

Secondary Syphilis (ระยะที่ 2)

1. • ระยะออกดอก (ผื่นแดง แบบ symetrical generalized MP rash or reddish brown spots involve palms and soles , face

     • ต้อง Ddx กับ pityriasis rosea (ผื่นกุหลายแท้ต้องไม่ involve palm and sole และ ต้องเห็นเป็น christmas tree)

Alopecia syphilitica (AS) 

• เป็น Non-scaring type 

• มีได้หลายรูปแบบ มักจะเป็นแบบ diffused circumscribed alopecia pattern , a moth-eaten pattern, or a mixed subtype

• ซึ่งจะถูกจัดอยู่ใน sub-group : Post-infection ของ Telogen Effluvium

Treatment :

• รักษาแบบเดียวกับ Primary syphilis 

Latent Syphilis

Treatment

• • Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM x 3 wk

Tertiary Syphilis (ระยะที่ 3)

CNS syphilis

• Otosyphilis (tinnitus , hearing loss)

• Ophthalmic syphilis (iritis , uveitis, retinitis, optic neuritis)

• cranial nerve palsy

• meningitis

• ต้อง LP ทุกราย ที่ HIV positive

Treatment

• • Penicillin G 3-4 million U IV q 4 hr x 10-14 days (Ref. SANFORT 2023)

  • Ceftriaxone 2 gm IV q 24 hr x 10-14 days

Sex partner

รักษาไปเลย เพราะเป็น โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แม้ว่าจะไม่มีอาการ

CDC สหรัฐอเมริกา แนะนําให้ รักษาคู่นอน ที่ตรวจไม่พบเชื่อ 

• โดยเฉพาะคู่นอนที่พึ่งสัมผัสโรคน้อยกว่า 90 วัน หรือ 

• สัมผัสโรคมาจากผู้ป่วยที่ VDRL titer มากกว่า 1:32