ซีฟิลิส (Syphilis) ICD-10 : A53. 9
สำหรับเวชปฏิบัติปฏมภูมินพ.ปรัชญา ศรีสุวรรณ์ 10/12/2023Ref. CDC. Sexual Transmitted Disease Treatment Guideline 2021, MMWR Recomm Rep 2021;64(No. 4):[39-56].
เชื้อ : Treponema pallidum (Bacteria)
พฤติกรรมเสี่ยงในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
มี SI กับใครก็ตาม โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัย หรือมีการ แตก รั่ว หลุด
มีประวัติ STD ในช่วง 1 ปี ที่ผ่านมา
คู่นอน มากกว่า 1 คน / คู่นอนใหม่ / คู่นอนเป็น STD
มีพฤติกรรมเสี่ยง > มีอาการ หรือ ไม่มีอาการ ก็ตาม > TPHA + VDRL
ไม่มีพฤติกรรมเสี่ยง
ให้ความรู้
คําแนะนําการใช้ถุงยางอนามัย
ส่ง VCT (Voluntary Counselling Testing) ในรายที่ต้องการตรวจ
VCT = Anti-HIV (ถ้า neg แต่มีความเสี่ยงแนะนำตรวจซ้ำ ที่ 30 วัน)
กรณี ไม่มีอาการ แต่มีความเสี่ยง
ให้ดู TPHA (T. pallidum haemagglutination)
ถ้า Neg แสดงว่า ไม่น่าติด
ไม่ต้องรักษา , F/U 3-6 month + TPHA , VDRL , Anti-HIV
Step 1 เมื่อคนไข้มา แบ่งผู้ป่วยให้ได้ว่า อยู่ระยะไหน
Step 2 Tx ตาม stage
- Early syphilis
1.1 Primary syphilis ( ระยะแรก ; 3-4 wk หลังมี SI )
จะพบ Chancre /แชง-เค้อ/ (แผลริมแข็ง) , บางคนมีไข้
เจาะ RPR/TPHA อาจจะไม่พบ เพราะบางทีเชื่อยัง local อยู่ที่แผล , Definite Dx ที่ดีกว่านั้น ได้จากการ scrape lesion มาย้อม dark-field microscope
หากผล Negative F/U lab at 1 wk , 2 wk , 6 Wk (Ref. Sanfort) ; แม้ว่าผลจะ Neg ถ้าสงสัยมากก็ Treat เลย
PE : a painless, clean-based, indurated ( thickening and hardening of soft tissues ) ulcer
Tx : Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM x 1 dose
1.2 Secondary syphilis (bacteremia)
ระยะออกดอก , ผื่นแดง , ผมร่วง (Telogen effluvium)
PE : symmetrical generalized MP rash or reddish brown spots involve palms and soles !! , face
Tx : Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM x 1 dose
1.3 Early latent stage ( สัมผัสเชื้อ < 1 ปี )
ไม่มีอาการ จะรู้ได้ต้อง ตรวจเลือด RPR / TPHA
Tx : Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM x 1 dose
2. Late syphilis
2.1 Late latent stage ( สัมผัสเชื้อ ≥ 1 ปี )
Tx : Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM q 1 wk (Total 3 wks)
2.2 Tertiary
อาการมีมากมาย ไม่ specific ( มักจะต้องสัมผัสเชื้อ < 1 ปี ) จะรู้ได้ต้อง ตรวจเลือด RPR / TPHA
Laboratoyry TEST
Non-treponemal test (NTT)
ตรวจหา antibody ต่อ cardiolipin-lecithin-cholesterol antigen เช่น VDRL, RPR, TRUST
NTT ที่ titer แปรผันตามความ active ของเชื้อ จึงใช้ในการ F/U การรักษาได้ ว่าดีขึ้นรึเปล่า
เมื่อใช้ test ใดของ NTT แล้วก็ให้ใช้ test แบบเดียวกันในการ F/U เพราะ titer ของ VDRL หรือ RPR มันเทียบกันไม่ได้
Treponemal test (TT)
ตรวจหา antibody ต่อ whole organisms เช่น FTA-ABS,
ตรวจหา antibody ต่อ crude extract เช่น TPHA/TPPA,
ตรวจหา antibody ต่อ recombinant T. pallidum proteins เช่น EIA, CMIA,
TT เมื่อมีการติดเชื้อแล้ว มันก็ positive lifelong
ภาคผนวก
Primary syphilis (ระยะแรก)
มีแผล Chancre : แผลริมแข็ง ไม่เจ็บ บริเวณที่สัมผัสเชื้อ , อากมี lymphadenopathy ได้
ถ้าเห็น Lesion : ส่งตรวจ VDRL หรือ RPR เพื่อ confirm
ถ้า lesion เล็ก ผลอาจจะ neg ได้ สามารถ F/U 1 - 2 - 6 Wk (Ref. Sanfort) ; แม้ว่าผลจะ Neg ถ้าสงสัยมากก็ Treat เลย
Treatment
Positive ( 1: ... ) รักษาแบบ Primary
Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM SINGLE DOSE (แบ่งให้ข้างล่ะ 1.2 million unit)
หรือ Procaine penicillin 600,000 U IM OD x 10-14 days
กรณีผู้ป่วยแพ้ penicilin พิจารณาให้
Doxycycline (100 mg) 1*2 po pc x 14 วัน #28
หรือ Tetracycline (500 mg) 1* 4 po pc x 14 วัน #56
หรือ Ceftriaxone 1 gm IM/IV q 24 hr x 10 - 14 days
หรือ Azithromycin 2 gm po x 1 dose
งดการมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 1 สัปดาห์ ภายหลังการรักษาครบ
Follow up
F/U 1st month ติดตามอาการ แผลริมแข็ง ไม่เจาะเลือด
F/U 3th months + VDRL titer + อาการ
เป้าหมาย VDRL titer ควรลดลง 4 เท่า ใน ช่วง 6 เดือน เช่น เริ่มต้น 1:512
256 (ลดลง 2 เท่า) > F/U 3 month + VDRL titer
128 (ลดลง 4 เท่า จาก 512) > F/U 3 month + VDRL titer
64 (ลดลง 8 เท่า จาก 512) > F/U 3 month + VDRL titer
32 (ลดลง 5 เท่า) การรักษาตอบสนองดีมาก !!! ✅ > F/U next 3 month + VDRL titer
ถ้า VDRL titer เพิ่มขึ้น 4 เท่า หรือมากกว่า , หรือยังมากกว่า 1:32 อาจพิจารณา "รักษาซ้ำแบบ late latent"
Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM x 3 wk
F/U 6th month + VDRL titer + อาการ ( titer ควรลดลง 4 เท่าหรือมากกว่า )
F/U 12th month + VDRL titer + อาการ ( titer ควรลดลง 4 เท่าหรือมากกว่า )
เป้าหมาย < 1:8 หรือ negative
50% PRP seronegative ใน 12 month
24% seronegative ใน 2-3 yr
1 ปี ควรลดลง 4 เท่า , 2 ปี ควร non-reactive
บางรายไม่เป็น non-reactive ซักที แต่ titer ไม่ควรเกิน 1:8
หาก 1:16 หลังการรักษา 2 ปี ควรเจาะหลัง (LP) ตรวจ หา VDRL titer เพื่อยืนยัน Neurosyphilis
Secondary Syphilis (ระยะที่ 2)
ระยะออกดอก (ผื่นแดง แบบ symetrical generalized MP rash or reddish brown spots involve palms and soles , face
ต้อง Ddx กับ pityriasis rosea (ผื่นกุหลายแท้ต้องไม่ involve palm and sole และ ต้องเห็นเป็น christmas tree)
Alopecia syphilitica (AS)
เป็น Non-scaring type
มีได้หลายรูปแบบ มักจะเป็นแบบ diffused circumscribed alopecia pattern , a moth-eaten pattern, or a mixed subtype
ซึ่งจะถูกจัดอยู่ใน sub-group : Post-infection ของ Telogen Effluvium
Treatment :
รักษาแบบเดียวกับ Primary syphilis
Latent Syphilis
ระยะนี้ มักไม่มีอาการใดๆ
บางรายจะ ontop ด้วย recurrent secondarty syphilis (ผื่น ผมร่วง ต่อมน้ำเหลืองทั่วตัว) จึงมาตรวจ
บางรายอาจจะเป็น Tertiary syphilis ไปแล้ว จึงต้องแยกให้ดีจากการตรวจร่างกาย เสมอ เพราะการรักษาต่างกัน
*** ต้อง R/O Neurosyphilis ให้ได้ ถึงจะ Dx : late latent syphilis
Treatment
Benzathine penicillin G 2.4 million unit IM x 3 wk
Tertiary Syphilis (ระยะที่ 3)
CNS syphilis
Otosyphilis (tinnitus , hearing loss)
Ophthalmic syphilis (iritis , uveitis, retinitis, optic neuritis)
cranial nerve palsy
meningitis
ต้อง LP ทุกราย ที่ HIV positive
Treatment
Penicillin G 3-4 million U IV q 4 hr x 10-14 days (Ref. SANFORT 2023)
Ceftriaxone 2 gm IV q 24 hr x 10-14 days
Sex partner
รักษาไปเลย เพราะเป็น โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แม้ว่าจะไม่มีอาการ
CDC สหรัฐอเมริกา แนะนําให้ รักษาคู่นอน ที่ตรวจไม่พบเชื่อ
โดยเฉพาะคู่นอนที่พึ่งสัมผัสโรคน้อยกว่า 90 วัน หรือ
สัมผัสโรคมาจากผู้ป่วยที่ VDRL titer มากกว่า 1:32