วัณโรค (Tuberculosis)

ในเวชปฏิบัติปฐมภูมิ

แหล่งที่มา แนวทางการควบคุมวัณโรค ประเทศไทย พ.ศ. 2564 (National Tuberculosis Control Programme Guideline, Thailand 2021)

airborne transmission
pathogen : Mycobacterium tuberculosis
เชื้อตระกูล Mycobacterium มี 3 ชนิด
1. Mycobacerium tuberculosis complex (MTBC) ก่อโรคในคน
2. Nontuberculous mycobacteria (NTM) ส่วนใหญ่ไม่ก่อโรคในคน
  - มักพบใน immunocompromised แต่ถ้าติดเชื้อก็ต้อง Tx
  - มักต้องสงสัยในกลุ่ม ที่มี cavity แต่ smear AFB POS , Expert : neg
3. Mycobacterium leprae สาเหตุของโรคเรื้อน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Acid-fast bacilli (AFB) ด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microscopic examination)
- ต้องมีจำนวนเชื้ออย่างน้อย 5,000 - 10,000 เซลล์ต่อมิลลิลิตร
mycobacterial culture and identification : Gold standard
- ดีสุด (Sense 100% , Spec 100%) ต้องเชื่อตัวนี้ แม้ว่า Expert จะ neg ก็ตาม
- ต้องการเชื้อที่มีชีวิตอยู่เพียง 1-10 เซลล์ก็สามารถเพาะเชื้อขึ้น
- ใช้ระยะเวลา 2-8 wk (อาหารแข็ง) , 1-6 wk (อาหารเหลว)
การทดสอบความไวต่อยา (drug susceptibility testing : DST)
การทดสอบทางอณูชีววิทยา (molecular biology testing)
- มีหลายเทคนิค เช่น Real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) โดยใช้เครื่องตรวจวิเคราะห์สารพันธ์ุกรรมแบบอัตโนมัติ (GeneXpert ®)
การทดสอบแอนติเจนของเชื้อวัณโรค (TB antigen testing)
การทดสอบการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อวัณโรค (immune reactivity testing)

การเก็บเสมหะ

เสมหะปริมาตรอย่างน้อย 3-5 mL
เก็บอย่างน้อย 2 ครั้ง
- ครั้งที่ 1 stat เมื่อสงสัย (Spot sputum)
- ครั้งที่ 2 หลังตื่นนอนตอนเช้า (Collected / Morning sputum)
ควรส่งตรวจทันทีที่เก็บได้ แต่ถ้าต้องเก็บไว้ก่อน ให้ใส่ช่องเย็นธรรมดา ไม่เกิน 7 วัน

การวินิจฉัยโรค

Smear ผล Positive ; Dx ได้เลย
Smear ผล Neg
- ส่งตรวจ Gene X-Pert (Xpert MTB/RIF : RIF = Rifampicin)
  - สามารถวินิจฉัยวัณโรค และ ทดสอบ การดื้อต่อยา R
  - ถ้า Not detect
    - ถ้าสงสัย ก็ Tx , ไม่สงสัยก็ F/U เอา

ถ้า Smear : POSITIVE

ส่งตรวจต่อ

เพื่อยืนยันว่าเป็น MTB จริงๆ
ตรวจหาการดื้อยา ร่วมด้วย

ผล MTB detected, RIF not detected หรือ Drug susceptibility TB (DS-TB)
- วินิจฉัย วัณโรค ไวต่อยา (DS-TB)
- รักษา สูตรยาสำหรับผู้ป่วยที่เชื้อไวต่อยา
ผล MTB detected, พบการดื้อต่อยา H และ ไม่ดื้อต่อ R
- ให้ส่งเสมหะตรวจด้วยวิธีอณูชีววิทยา ต่อยาแนวที่ 2 และ
- เพาะเลี้ยงเชื้อเพื่อทดสอบความไวต่อยาแนวที่ 2 ด้วยวิธี phenotypic (Lfx)
ผล MTB detected พบการดื้อต่อยา RR, MDR
- ให้ส่งเสมหะตรวจด้วยวิธีอณูชีววิทยาต่อยาแนว ที่ 2 และ เพาะเลี้ยงเชื้อ
  - ถ้าผลทดสอบอณูชีววิทยาต่อยาแนวที่ 2 ดื้อต่อยากลุ่ม fluoroquinolones
    - ส่งทดสอบความไวต่อยา phenotypic DST ต่อยา Bdq และ Lzd
      - ถ้าผลดื้อยากลุ่ม fluoroquinolones แต่ไม่ดื้อต่อยา Bdq และ Lzd
        วินิจฉัยเป็น Pre XDR-TB
      - ถ้าผลดื้อต่อยากลุ่ม fluoroquinolones และยา Bdq หรือ Lzd
        วินิจฉัยเป็น XDR-TB (WHO 2021)

FL phenotypic DST = การทดสอบความไว ต่อยา first line

SL = การทดสอบความไว ต่อยา Second line

RR-TB = rifampicin resistant TB

การดำเนินโรค

สามารถทดสอบ TST/IGRA (Tuberculin skin test / Interferon-gamma release assay) ได้หลังจากการติด เชื้อแล้ว 2 – 8 สัปดาห์
การรักษาการติดเชื้อวัณโรค (tuberculosis preventive treatment)
- จะมีประโยชน์ในการทำลายเชื้อวัณโรคที่แฝงอยู่ให้หมดไปได้
- แต่เมื่อใดก็ตามที่ร่างกายมีภาวะอ่อนแอหรือมี โรคร่วมที่ทำให้ภูมิคุ้มกันลดลง เชื้อวัณโรคที่แฝงอยู่มีการเจริญเติบโตและแบ่งตัวเพิ่มจำนวนมากขึ้นจนทำให้ป่วยเป็นวัณโรค (TB disease)
  - ซึ่งในระยะเริ่มแรกอาจยังไม่ปรากฏอาการ (subclinical TB disease) ตรวจ วินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอาจไม่พบเชื้อได้
  - ถ้าวินิจฉัยล่าช้าทำให้โรคลุกลามต่อไป มีอาการ และตรวจวินิจฉัย ทางห้องปฏิบัติการพบเชื้อ (clinical active TB) ผู้ที่ป่วยเป็นวัณโรค (ทั้งที่มีและไม่มีอาการ) ต้องได้รับ การรักษา (TB treatment) ด้วยสูตรยาที่มีประสิทธิภาพ